حدود ۲۰۰ کشور در جهان وجود دارند و هر یک ترتیبات خاص خودشان را برای برآورده کردن سه هدف اصلی هر نظام مراقبت بهداشتی، شامل: سالم نگه‌داشتن مردم، درمان بیماران و محافظت خانواده‌ها در مقابل فشار مالی ناشی از هزینه‌های پزشکی به کار گرفته‌اند.
این نظام‌های بهداشتی علیرغم تنوعی که دارند از الگوهایی کلی پیروی می‌کنند که بر اساس آنها می‌توان چهار مدل نظام بهداشتی را تشخیص داد:
- مدل بوریجی (Beverdige Model)
مدل بوریجی از نام ویلیام بوریج مصلح اجتماعی انگلیسی و وزیر بهداشت بریتانیا پس از جنگ جهانی دوم گرفته شده است که طراح «سرویس ملی بهداشت» (NHS) در این کشور در سال 1948 بود.
در نظام‌های مراقبت بهداشتی که بر اساس مدل به وجود می‌آید، تأمین اعتبار و ارائه مراقبت‌های بهداشتی در یک نظام سازمانی منفرد صورت می‌گیرد، مانند سرویس ملی بهداشت انگلیس یا نظام‌های بهداشتی کشورهای اسکاندیناوی.
در این مدل تأمین و هزینه کردن اعتبارات بهداشتی به‌وسیله دولت و از راه پرداخت مالیات‌ها انجام می‌گیرد، همان‌طور که دولت برای مثال هزینه‌های نیروی پلیس را می‌پردازد.
بسیاری از بیمارستان‌ها و درمانگاه‌ها، اما نه همه آنها، تحت مالکیت دولت هستند؛ برخی از پزشکان کارمند دولت هستند، اما همچنین پزشکان خصوصی وجود دارند که دستمزد کارشان را از دولت دریافت می‌کند. در بریتانیا که این نظام در آن حاکم است، شما هیچ‌وقت صورت‌حسابی از دکتر دریافت نمی‌کنید.
همه داروهای نسخه شده تحت پوشش هستند، و دولت به‌طور مرتب اهداف بهداشتی مانند حداکثر زمان انتظار در بخش اورژانس یا زمان انتظار برای عمل را تعیین می‌کند.
نظام‌های بوریجی معمولاً هزینه‌های کمتر سرانه ایجاد می‌کنند، چراکه دولت به‌عنوان تنها پرداخت‌کننده کارهایی که دکترها می‌توانند انجام دهند و برای آنها درخواست دستمزد کنند، کنترل می‌کند.
کشورهایی که از برنامه بوریجی یا اشکال مشابه آن پیروی می‌کنند، علاوه بر بریتانیا، زادگاه این مدل شامل اسپانیا، اغلب کشورهای اسکاندیناوی و نیوزیلند می‌شوند.
هنگ‌کنگ نظام مراقبت بهداشتی سبک بوریجی خاص خودش را دارد، زیرا هنگامی که در سال 1997 این مستعمره سابق بریتانیا به چین واگذار شد، نظام بهداشتی‌اش را که از نظام بهداشتی بریتانیا الهام گرفته بود، حفظ کرد. کوبا حد اعلای کاربرد رویکرد بوریجی به نظام بهداشتی را نشان می‌دهد؛ نظام بهداشتی کوبا کامل‌ترین نمونه کنترل کامل دولت است.
- مدل بیسمارکی (Bismarck Model)
نام مدل بیسمارکی، از نام اتو فون بیسمارک، صدراعظم مقتدر کشور پادشاهی پروس در قرن نوزدهم میلادی (که بخش‌هایی از کشورهای امروزی آلمان، روسیه، لیتوانی، دانمارک، بلژیک و جمهوری چک را دربر می‌گرفت) گرفته شده است.
بیسمارک مبدع دولت رفاه به‌عنوان بخشی از اقداماتش برای اتحاد آلمان در قرن نوزدهم میلادی بود.
مدل بیسمارکی از نظام بیمه استفاده می‌کند. پول سازمان‌های بیمه‌گرها که اصطلاحاً «صندوق‌هاي بیماران» (Sick Funds) نامیده می‌شوند، معمولاً به‌صورت مشترک به‌وسیله کارگران و کارفرمایان با کسر حق بیمه تأمین می‌شود.
در برنامه‌های بیمه بهداشتی نوع بیسمارکی، صنعت بیمه باید همه افراد را تحت پوشش قرار دهد و این سازمان‌های بیمه‌گر غیرانتفاعی هستند.
پزشکان و بیمارستان‌ها در کشوهای این مدل را اجرا می‌کنند، معمولاً جزء بخش خصوصی هستند. با اینکه مدل بیسمارکی یک مدل دارای پرداخت‌کننده‌های متعدد است (برای مثال 240 سازمان بیمه‌گر یا به‌اصطلاح صندوق بیماران در آلمان وجود دارد)، اما مقررات سختی در این زمینه وجود دارد که مانند مدل بوریجی با پرداخت‌کننده واحد، به دولت توانایی کنترل هزینه‌ها را می‌دهد.
مدل بیسمارکی در کشورهای آلمان و نیز فرانسه، بلژیک، هلند، ژاپن، سوئیس، و تا حدی کشورهای آمریکای لاتین اجرا می‌شود.
در مدل بیسمارکی با توجه به اینکه خدمات بهداشتی را بخش خصوصی ارائه می‌کند، بیماران توانایی انتخاب خدمات‌دهنده را دارند. مدل بیسمارکی در کشورها اجراکننده آن ممکن است در جزئیات تفاوت‌هایی داشته باشد؛ به‌عنوان نمونه در هلند مردم بیمه بهداشتی را از مجموعه‌ای بیمه‌های خصوصی در حال رقابت می‌خرند، اما در فرانسه مردم بیمه بهداشتی پایه‌ای از یک سازمان غیرانتفاعی دریافت می‌کنند که در عمل وابسته به دولت است، درعین‌حال بیمه‌های مکمل را بنا به خواست خود از بیمه‌گرهای خصوصی می‌خرند.
اما به‌هرحال هردوی این کشورها دولت به‌شدت در تنظیم قیمت‌های خدمات بهداشتی و تعیین بودجه ملی برای آن دخیل است. و در هر دو کشور مردم از طریق ترکیبی از پرداخت خصوصی و مالیات‌های دولتی هزینه خدمات بهداشتی را تأمین می‌کنند.
نکته مهم‌تر آن است که در هر دوی این کشورها مردم روابط درازمدت با پزشکان عمومی‌شان دارند و هر وقت بخواهند می‌توانند به آنها دسترسی داشته باشند. در این کشورها هر بیماری می‌تواند حتی پس از پایان زمان روزانه کار مطب پزشک خانوادگی‌اش، مشاوره پزشکی فوری تلفنی یا حضوری دریافت کند و حتی در صورت لزوم بدون تأخیر به بیمارستان فرستاده شود.
- مدل بیمه ملی بهداشتی (National Health Insurance)
این نظام عناصری از هر دو مدل بوریجی و بیسمارکی را در خود دارد. در این مدل ارائه‌کننده مراقبت‌های بهداشتی بخش خصوصی است، اما پرداخت هزینه‌ها از طریق یک برنامه بیمه با مدیریت دولتی انجام می‌شود که هر شهروند به آن حق بیمه می‌پردازد. از آنجایی در این نظام یک برنامه بیمه واحد و مسئله بازاریابی مطرح نیست، هیچ انگیزه مالی برای رد ادعای بیمه‌شدگان برای پرداخت هزینه‌ها یا کسب سود وجود ندارد.
وجود یک سازمان پرداخت‌کننده واحد دولتی باعث می‌شود، این سازمان قدرت فراوانی برای چانه‌زنی با ارائه‌کنندگان خصوصی مراقبت‌های بهداشتی و درمانی داشته باشد؛ برای مثال نظام بهداشتی کانادا با مذاکره با شرکت‌های داروسازی به چنان قیمت‌های پایینی برای داروها دست یافته است که آمریکاییان برای خریدن داروها با عبور از مرز شمالی این کشور به کانادا می‌روند.
این «بیمه ملی بهداشتی» با محدود کردن خدمات پزشکی که پولش را می‌پردازد یا ایجاد فهرست انتظار برای ارائه برخی از درمان‌ها، می‌توانند هزینه‌هایش را کنترل کند.
شکل کلاسیک نظام NHI در کانادا یافت می‌شود، اما برخی از کشورهای به‌تازگی صنعتی شده، مانند تایوان و کره جنوبی نیز مدل NHI را برگزیده‌اند.
- نظام پرداخت از جيب (THE Out-Of-Pocket Model)
اغلب نظام‌های استقراریافته مراقبت بهداشتی در کشورهای پیشرفته و صنعتی- یعنی حدود 40 کشور از 200 کشور جهان- وجود دارند. بسیاری از کشورهای دیگر جهان به علت فقر شدید یا فقدان سازمان‌دهی نمی‌توانند مراقبت‌ها پزشکی همگانی را برای مردمشان فراهم کنند. قاعده کلی در چنین کشورهایی این است که ثروتمندان مراقبت پزشکی دریافت کنند و فقیران از خدمات کارآمد درمانی محروم بمانند.
در مناطق روستایی در آفریقا، چین و آمریکای جنوبی، صدها میلیون نفر از افراد کل زندگی‌هایشان را بدون دسترسی به پزشک می‌گذرانند. البته این افراد ممکن است به یک شفادهنده روستایی دسترسی داشته باشند که درمان‌های خانگی که ممکن است مؤثر باشند یا نباشند، به بیماران ارائه می‌دهند.
در کشورهای فقیر، بیماران روستایی گاهی می‌توانند پول‌هایشان را روی هم بگذارند تا صورت‌حساب دکتر را بپردازند؛ در غیر این صورت ممکن است دستمزد دکتر را با اجناس تولیدی‌شان مثلاً سیب‌زمینی یا شیر بز یا هر چیز دیگری که در اختیار داشته باشند، بپردازند.
- مشکلات نظام‌های بهداشتی اروپایی
نظام‌های اروپایی (مدل‌های بوریجی و بیسمارکی) نیز نقاط ضعف خود را دارند.
یک مشکل زمان انتظاری است که بیماران برای دسترسی به خدمات تخصصی باید بگذرانند.
این مسئله به‌خصوص در نظام‌های بهداشتی بوریجی مانند سرویس ملی بهداشت انگلیس که عملاً تنها یک فراهم‌آورنده خدمات بهداشتی وجود دارد، صدق می‌کند. یک بررسی اخیر نشان داد که حدود 15000 نفر در سنین بالای 75 هر سال در دچار مرگ زودرس ناشی از سرطان می‌شوند. کارشناسان می‌گویند درصورتی‌که تشخیص و درمان سرطان این افراد زودتر صورت می‌گرفت، تعداد این مرگ‌ها کاهش می‌یافت.
یک مشکل دیگر خدمات بهداشتی یکپارچه بهداشتی از نوع اروپایی هزینه بالایی است که بر بودجه دولت تحمیل می‌کند و مالیات‌دهندگان باید آن را بپردازند.
برای مثال فرانسه در سال 1996 برای جلوگیری از کسر بودجه بهداشتی سعی کرد بود هزینه‌های بیمه‌ها را با تعیین اهدافی تحت کنترل درآورد. اما یک دهه بعد در سال 2006 بعد نه‌تنها میزان کسری بودجه بهداشتی کاهش نیافت، بلکه دو برابر هم شد و به 49 میلیارد یورو رسید.
- مورد آمریکا
در دستگاه مراقبت ملی بهداشت آمریکا که شکلی قطعه‌قطعه شده و بدون یکپارچگی دارد، اجزایی از همه این چهار مدل مشاهده می‌شود. برای مثال درمان کهنه سربازان بدون پرداخت پول انجام می‌شود، یعنی شبیه آنچه در بریتانیا یا کانادا به‌طور همگانی اجرا می‌شود. برای افراد بالای 65 سال بیمه Medicare وجود دارد که شبیه بیمه ملی کانادا است. برای کارگران و کارمندان آمریکایی بیمه شغلی وجود دارد که شبیه نظام بیمه آلمان است.
اما 15 درصد از آمریکاییان هستند که هیچ بیمه بهداشتی ندارند و از این لحاظ فرقی با اهالی کامبوج یا بورکینافاسو یا مناطق روستایی هند ندارند، و فقط وقتی به دکتر دسترسی پیدا می‌کنند که بتوانند صورت‌حساب دکتر را در زمان درمان از جیب بپردازند یا آن‌قدر حالشان بد باشد که در بخش اورژانس یک بیمارستان عمومی (یا دولتی) پذیرفته شوند.
نظام بهداشتی آمریکا با نظام بهداشتی هر کشوری دیگر متفاوت است، زیرا دارای نظام‌های جداگانه مراقبت پزشکی برای طبقات متفاوت مردم است.
لایحه درمانی باراک اوباما با نام «لایحه مراقبت‌های پرداخت‌پذیر» (Affordable Care Act) که به Obamacare مشهور شده است، درواقع سازوکارهایی برای بیمه کردن همین 15 درصد افراد بدون بیمه است که پولش را درنهایت دولت فدرال می‌پردازد.
- منبع: برگرفته از کتاب
The Healing of America: A Global Quest for Better, Cheaper, and Fairer Health Care, T.R. Reid ;Penguin Press, 2009
