آیا بحران کمبود دارو در راه است؟

دقیقه نود، برنامه نود، ماده نود

دکتر کاوس باسمنجی

basmenjik@paad-econ.com

24 اردیبهشت 1387

«صدای شکستن استخوان‌های صنعت داروسازی ملی را به‌وضوح می‌شنویم»، «اگر دولت چاره‌ای نیندیشد، بحران تولید و عرضه دارو در نیمه دوم سال گریزناپذیر خواهد بود»، «اگر بدهی‌های سازمان تامین اجتماعی به داروخانه سیزده آبان در چند روز آینده تادیه نشود، کمبود داروهای حیاتی گریبان مردم را خواهد گرفت».

سالی که نکوست از بهارش پیداست و در نیکویی سال 1387 همین بس که از لحظه تحویل سال همگی و در همه رسانه‌های مکتوب، خبر بحران محتوم و کمبود قریب‌الوقوع یکی از ضروری‌ترین مایحتاج‌ خانواده­های­مان را می‌خوانیم و بر خود می‌لرزیم. خود من چند روز پیش شال و کلاه کردم تا از داروخانه یکی از رفقای قدیمی، ذخیره‌ای مکفی از داروهای پرفشاری خون و چربی بالای خون خانم والده را تهیه کنم تا در بحران پیشِ رو به دردسر نیفتیم. سر راه حس عجیبی به من دست داد. احساس کردم که این هشدارها را قبلاً شنیده‌ام. یادم افتاد کسی که صدای شکستن استخوان‌های صنعت داروسازی ملی را می‌شنود و امروز، مدیرعاملی است میان‌سال با موهایی جوگندمی، بیست سال پیش که من دانشجویی بچه‌سال بودم و او مدیرعاملی جوان در صنعت داروسازی، همین صدا را می‌شنید و همین هشدار را می‌داد. به خاطر آوردم که مدیر داروخانه سیزده آبان پارسال، پیرارسال و ده سال پیش، عین همین نامه را به وزیر وقت نوشته بود و همین اخطار را کرده بود. کمی خیال‌ام راحت شد ولی با این احوال، جیره یک‌ساله داروهای مادرم را خریدم و در قفسه آشپزخانه جاسازی کردم.

حسی را که در خیابان بر من عارض شد، روان‌شناسان دِژاوو [déjà vu] نامیده‌اند و افتخار این نام‌گذاری از آن امیل بواراک [1917-1851] از پیشروان روانکاوی کشور فرانسه است که در کتاب «آینده علوم روانی»، پدیده دِژاوو را توصیف کرد: موقعیتی که در آن آدم احساس کند پدیده‌ یا واقعه‌ای معمولاً عجیب و ترسناک را که الان با آن مواجه است، پیشتر مشاهده یا تجربه کرده و تجربه قبلی‌اش را درست نتواند به یاد آورد. دِژاوو با توهم یا خیال‌بافی یکی نیست، چرا که دِژاوو گاه در بقایای خاطراتی از پدیده‌هایی حقیقی در ذهن انسان ریشه دارد و نه در پارانویا و هراس بیمارگون از آنچه که در عالم واقع هرگز رخ نداده ‌است. ترس من از کمبود داروهای مادرم می‌توانست راست باشد و دالّ بر خاطرات‌ گنگ‌ام از کمبودهایی واقعی در روزگار گذشته.

×××

سال‌های نیمه نخست دهه 1370، سال‌های بسیار بسیار بدی بودند. بهای نفت خام – پس از افزایشی دوساله، در نتیجه‌ی حمله عراق به کویت – به کمتر از ده دلار در هر بشکه رسیده بود. بیست‌وسه میلیارد دلار بدهی خارجی داشتیم که 76 درصد آن بدهی‌های کوتاه‌مدت بودند، بدهی‌های­مان سررسید شده بودند و بانک‌های خارجی از استمهال مطالبات‌شان یا پرداخت وام جدید سر باز می‌زدند و فقط و فقط پول نقد می‌خواستند، آمریکا نمی‌گذاشت بانک جهانی یا صندوق بین‌المللی پول به ما وام کم‌بهره­ی درازمدت بدهند، ذخایر دولت به حداقل رسیده بود، منابع لازم برای واردات کالاهای ضروری ته کشیده بود و بانک مرکزی به‌ناچار پول بی‌پشتوانه چاپ می‌کرد و سالی بیست‌وپنج درصد به حجم نقدینگی کشور می‌افزود. اقتصاد قفل شد و در بدترین سال‌های این دوره زمانی، میزان تورم از چهل درصد هم فراتر رفت. دولت آقای هاشمی‌رفسنجانی بالاجبار برنامه تعدیل ساختاری را متوقف کرد.

در این حیص‌وبیص، یک موتورسوار بی‌احتیاط با دایی من تصادف کرد، به چشم چپ‌اش ضربه زد و باعث شد چشم‌پزشک برای مداوای تورم و التهاب کره چشم دایی‌جان هشتاد عدد قرص پردنیزولون پنج میلی‌گرمی تجویز کند. وظیفه تهیه این دارو طبیعتاً بر گردن من افتاد که یگانه داروساز خانواده بودم و دست‌کم سی‌چهل آشنا در داروخانه‌های دولتی، شرکت‌های داروسازی و بیمارستان‌های دانشگاهی داشتم. فراهم آوردن این هشتاد عدد قرص ناقابلِ ساخت داخل کشور به هفت‌خوان رستم یا ماجراهای ایندیانا جونز و صندوقچه گمشده بدل شد. یک هفته طول کشید تا هر شب با کلی خواهش و التماس و پرداخت مقادیر معتنابهی پول آژانس و تاکسی، یک‌ورق یک‌ورق قرص از زیر سنگ پیدا کنم و به دایی‌جان برسانم.

سال‌های آغازین دهه 1370، برای بخش داروی ایران سال‌های بسیار بسیار ناگواری بودند. از ابتدای سال 1371 تا پایان 1373، برای اولین – و انشاء‌الله آخرین – بار تولید دارو در ایران کاهش یافت [نگاه کنید به شکل -1]. اما علی‌رغم افت محسوس فروش عددی داروهای تولید داخل کشور در فاصله سال‌های 1371 تا 1373، ارزش ریالی فروش داروهای ساخت ایران 7/3 برابر شد و با میانگین رشد سالانه‌ای معادل 6/55 درصد، از 154 میلیارد ریال در سال 1370 به 581 میلیارد ریال در سال 1373 رسید. دو متغیرِ تعداد کمتر و ارزش بیشتر تنها در یک معادله معنا پیدا می‌کنند: تورم. میانگین قیمت داروهای ساخت داخل در بازار ایران در سال‌های 1371، 1372 و 1373، به ترتیب 0/76، 5/49 و 2/43 درصد افزایش یافت [نگاه کنید به شکل -2]. بنابراین، هم کمبود دارو در بازار و تبعات زشت و آزارنده آن مثل قاچاق و ناصرخسرو و هم گرانی دارو و عواقب فشار مالی به بیماران کم‌درآمد، یک‌جا به ایرانیان تحمیل شدند.

شکل 1- روند فروش عددی کل داروها و فروش عددی داروهای ساخت داخل، در سال‌های 1370 تا 1376 خورشیدی
شکل 2- نمودار میانگین رشد سالانه قیمت هر واحد داروی ساخت داخل کشور نسبت به سال قبل، در سال‌های 1370 تا 1376 خورشیدی




از قدیم‌الایام می‌دانیم که داروسازی بومی ما، صنعتی است به‌شدت وابسته واردات نهاده‌های تولید، از قبیل مواد اولیه و جانبی و بسته‌بندی و شاید در نگاه اول تصور کنید این وضعیتِ توامان کمبود و گرانی – که مشابه‌اش را می‌شد در باقی اجزای اقتصاد مملکت دید – صرفاً از آن رو اتفاق افتاد که دولت در تامین منابع ارزی واردات بخش دارو وا ماند و بالطبع، صنایع داخلی هم نتوانستند داروی کافی بسازند. واقعیت چیز دیگری است و کمی پیچیده‌تر. در همان سال‌هایی که درآمد نفتی ایران به سطح گریه‌آور سالی چهارده‌پانزده میلیارد دلار سقوط کرده بود، دولت همه زورش را زد تا فراهمی ارز بخش دارو و تدارک داروی مملکت به خطر نیفتد و بیشترین سهم ممکن را از عایدی ناچیزش وقف دارو کرد. وفور منابع ارزی در دسترس بخش دارو در سال‌های 74-1372 در یک دهه پیش از آن بی‌سابقه بود و تا سال‌ها بعد هم تکرار نشد [نگاه کنید به شکل -3]. کاهش رشد تولید و کمبود دارو در سال‌های 77-1376، امروز و پس از گذشت ده سال، برای‌مان به آسانی تفسیرشدنی است: بهای نفت خام سقوط کرد، ارز در اختیار بخش دارو کاهش یافت و سطح تولید صنعت بومی پایین آمد. ولی علل کمبود و گرانی دارو را در دوره زمانی 74-1372 و در عصر فراوانی منابع ارزی برای تولید دارو، به این راحتی نمی‌شود هضم کرد.


شکل 3- مقایسه درآمدهای نفتی کشور [خط قرمز] و ارز تخصیص یافته به بخش دارو [خط سیاه]،در سال‌های 1370 تا 1376 خورشیدی

×××

برنامه نود، سال‌هاست که دوشنبه‌شب‌ها مهمان گیرنده‌های تلویزیونی ماست و سال‌هاست که در آن، عادل فردوسی‌پور و کارشناسان برجسته‌ی همه‌چیزدان‌اش به ما نشان می‌دهند که تیم‌ ملی فوتبال ایران همان جوری گل می‌خورد که ده سال پیش می‌خورد و داوران ایرانی همان خطا‌های بچه‌گانه‌ای را مرتکب می‌شوند که ده سال پیش ازشان سر می‌زد و سال‌هاست که برنامه نود آدم‌هایی تکراری را – دایی، قلعه‌نویی، حجازی، فتح‌الله‌زاده، انصاری‌فر، صفایی‌فراهانی و پروین را – به همان جرایمی متهم می‌کند که ده سال پیش می‌کرد. در این دوران طولانی، به عقل هیچ‌یک از نوابغ برنامه نود نرسیده که وقتی اشتباهی پنجاه‌وهشت دفعه یک جور واحد رخ می‌دهد، لابد اشکالی ساختاری و ذاتی در کار است و باید از نشانه رفتن انگشت اتهام به سوی افراد دست کشید و باید به دنبال چیزی گشت که علما اسم‌اش را خطای سیستمیک گذاشته‌اند. بر همین قرار، وقتی چه با منابع ارزی کافی و چه بدون آن، گهگاه کمبود و گرانی دارو به یکسان پدید می‌آید، شاید بد نباشد ایرادهای ذاتی و خطاهایی ماندگار را در نظام دارویی‌مان بجوییم که بیست‌وچند سال است آسوده‌مان نمی‌گذارند و منظماً سروکله‌شان می‌شود.

آخرین تحریمی که شورای امنیت سازمان ملل متحد علیه ایران اعمال کرد، بیشتر بانک‌های بیگانه را از معاملات اعتباری با ایران باز داشت، راه را بر خرید مدت‌دار دارو و مواد اولیه دارویی از خارج بست و تولیدکنندگان بومی را وادار کرد که پول نهاده‌های تولید خود را نقد بپردازند. از بهمن‌ماه پارسال نیز، بانک‌های داخلی – که علی‌الاصول باید جبران مافات می‌کردند و با اعطای تسهیلات به تولیدکنندگان، ضربه ناشی از تحریم را خنثی می‌کردند – سیاست انقباضی در پیش گرفتند و پرداخت وام به تولیدکنندگان را متوقف کردند. از آن طرف، بازگشت یکصدوچهل میلیارد تومان مطالبات تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو از بیمارستان‌های دولتی ماه‌هاست که به تعویق افتاده. تولیدکنندگان در گرداب کسری نقدینگی برای خرید ضروریات‌شان دست‌وپا می‌زنند و اگر اوضاع به همین منوال پیش برود، دور نیست که تولیدکنندگان دارو در نیمه دوم سال 1387 به بن‌بست برسند و از تولید باز مانند و مملکت به ورطه کمبود و گرانی دارو بیفتد.

در دو ماه گذشته، قرائت عمومی از وضعیت پیشِ روی تولید دارو در ایران همینی بود که در بند پیش خواندید. شاید کمی اغراق و درشت‌نمایی چاشنی بازتاب رسانه‌ای آن شده باشد، ولی مسلماً بخش عمده‌ی آن صحیح، دقیق و منطبق با واقعیات است. بهای نفت خام به حد نصاب تاریخی بشکه‌ای صدوسی‌وپنج دلار رسیده و مدت‌های مدید است که کسی در صنعت داروسازی از ضیق سهمیه‌های ارزی نمی‌نالد – درست مثل سال 1373 که با همه تنگدستی دولت، سیصدوچهل‌ودو میلیون دلار ارز در اختیار بخش تولید دارو قرار گرفت و شاید وقت‌اش رسیده باشد که از خودمان بپرسیم چگونه است که حتی در سال‌های وفور نعمت هم شمشیر داموکلس کمبود دارو بالای سرمان آویزان است.

×××

در همه جای دنیا، تولیدکننده داروی‌اش را به شرکت توزیع‌کننده تحویل می‌دهد و توزیع‌کننده به بیمارستان. بیمارستان دارو را می‌فروشد و پول‌اش را از سازمان بیمه‌گر می‌گیرد و به شرکت پخش و او هم به تولیدکننده می‌پردازد. همیشه جزیی از نقدینگی بخش دارو در این دایره بسته رسوب می‌کند. در سال 1385، گردش مالی بخش داروی کشور ما به قیمت مصرف‌کننده و با احتساب یارانه‌ها حدود هزاروهشتصد میلیارد تومان بود که از این مبلغ، نود میلیارد تومان‌اش، یعنی کلاً پنج درصد گردش مالی بخش، در دست بدهکاران دولتی رسوب کرده بود. برآورد می‌شود که گردش مالی بخش در پایان سال 1386، بیست درصد نسبت به سال 1385 رشد کرده و به دوهزاروصد میلیارد تومان رسیده باشد. شرکت‌های پخش دارو هم مدعی‌اند که در آخر سال گذشته صدوچهل میلیارد تومان از بیمارستان‌ها و داروخانه‌های دولتی طلب داشته‌اند و در نتیجه، پارسال جمعاً 7/6 درصد گردش مالی بخش، پیش بدهکاران سنتی نظام سلامت ما رسوب کرده است که مقصر این رسوب، هر چه قدر هم کوچک، سازمان‌های بیمه‌گر درمانی نیستند.

چشم‌شان نزنم، سازمان‌های بیمه‌گر، در دوسال گذشته استثنائاً خوش‌حساب شده‌اند و بدهی‌های خود را در عرض حداکثر نود روز و در بیشتر اوقات در شصت روز، به طلبکاران دولتی پرداخته‌اند. حتی سازمان تامین اجتماعی، درست در همان لحظه‌ای که داروخانه جلیله سیزده آبان شکایت‌اش را به وزیر و وکیل می‌کرد، شصت درصد بدهی خود را پیشاپیش و به محض دریافت نسخ داروخانه، به حساب سیزده آبان واریز کرده بود. یکی از مصایب جدی، روسای هفتادهشتاد بیمارستان بزرگ دولتی‌اند که با درآمد اختصاصی ناشی از پول دارو به جای خرید داروی بیمارستانی، دستمزد می‌دهند، همراه بیمار را آواره خیابان می‌کنند تا بر خلاف نص صریح ماده نود برنامه پنج ساله، با فرانشیز سی درصد داروی بیمارستانی تهیه کند و زور هیچ‌کس – از وزیر بهداشت تا وزیر رفاه – به آنها نمی‌رسد. خوشبختانه، در بودجه امسال برنامه هزینه‌های دارویی از باقی درآمدهای اختصاصی بیمارستان‌های دولتی سوا شده و می‌توان امیدوار بود که روسای سابق‌الذکر، پول دارو را از مسیر اصلی‌اش منحرف نکنند و به دست صاحب‌اش برسانند.

باده­ی پول بیمارستان­ها قطعاً کفاف مستی نظام دارویی ما را نخواهد داد و گردش مالی بخش دارو در ایران باز لنگ خواهد ماند و اگر دولت به فکر نباشد و در سال جاری از طریق اعطای وام‌های ویژه به صنایع استراتژیک یا یوزانس داخلی یا به راه انداختن تنخواه‌گردان ارزی به داد تولیدکنندگان دارو نرسد، این لنگی صنعت را زمین‌گیر خواهد کرد. سیاست‌های انقباضی بانک مرکزی به جای خود، ولی چراغی که فروکش کردن شعله‌اش آسیب به مردم و لطمه به آرامش روانی جامعه را در پی خواهد آورد، نباید مشمول جیره‌بندی روغن چراغ شود وگرنه در عمل همان کرده‌ایم که تحریم‌گران آرزو می‌کنند: به لرزه انداختن آرامش مملکت و تحمیل فشار مضاعف بر گرده شهروندان.

با این احوال، این سوالی است پرسیدنی که صنعت داروی ما چگونه صنعتی است که رسوب کوچک 7/6 درصدی منابع و وقفه کوتاه سه ماهه در دریافت وام، قادر است به‌مانند سال 1373 آن را به لبه پرتگاه بکشاند. پاسخ شاید این باشد که صنعت داروسازی ما و اجزای متصل به آن، مانند توزیع دارو، هرگز ساختار مالی معقولی نداشته‌اند. سرمایه در گردش فلان شرکت توزیع‌کننده دارو، که سالی چهارصد میلیارد تومان دارو یا به عبارتی دیگر، بیست درصد داروی مملکت را پخش می‌کند، پنج میلیارد تومان بیش نیست. سرمایه در گردش رقبای خردمند خارجی این شرکت پخش وطنی، ده تا سی درصد فروش سالانه آنهاست. شرکت‌های توزیع داروی ما فی‌الواقع سمساری و امانت‌فروشی‌اند نه بنگاه توزیعی و چون سرمایه خودشان در معرض خطر نیست، برای گردش به‌هنجار و روان بخش دل نمی‌سوزانند.

البته دیگرانی هستند که جور شرکت‌های پخش را می­کشند و برای صنعت داروسازی بومی ما دل می‌سوزانند ولی دل‌سوزی‌شان در بهترین حالت، از نوع دوستی خاله خرسه است. بدترین حالت‌اش را نمی‌دانم چه بنامم. مدیر سابق عظیم‌ترین شرکت سرمایه‌گذاری دارویی ایران، که شرکت سرمایه‌گذاری دارویی تامینِ متعلق به سازمان تامین اجتماعی باشد، صلاح زیرمجموعه‌اش را در این دید که سهم خود را از بازار دارویی ایران بالا، بالا و بالاتر ببرند – به هر قیمتی که باشد. امروز است که می‌فهمیم این قیمت بسیار گزاف بوده است. شرکت‌های این مجموعه، تولیدکننده و توزیع‌کننده، شروع کردند به فروش تخفیف‌دار و مدت‌دار به داروخانه‌ها تا سهم بیشتری از بازار در عملکرد سالانه خود نشان روسای مافوق بدهند. یک نمونه درخشان این سبک مدیریت غبطه‌انگیز، کارخانه داروپخش است که، روی کاغذ، پارسال هشتاد میلیارد تومان دارو فروخته، حساب‌رس روی همین عملکرد مالی فروش شناسایی کرده و شرکت شش میلیارد تومان سود این فروش هشتاد میلیارد تومانی را به سهام‌داران پرداخته. فروش واقعی داروپخش چهل میلیارد تومان بوده و الان جز جیبی خالی برای مدیر جدید بر جای نمانده و پولی ندارد تا مواد اولیه بخرد. نمونه برجسته دیگر در این شرکت سرمایه‌گذاری، شرکت پخش هجرت است که دو سال تمام نقد می‌خرید و نسیه می‌فروخت و حالا با هشتاد میلیارد تومان طلب، بزرگ‌ترین بدهکار صنایع دارویی ماست. چنین است که در دو سال اخیر کیسه خیلی از تولیدکنندگان دارو خالی شده و آهی در بساط خریدهای خارجی‌شان بر جای نمانده.

×××

صنعت داروسازی ما بیمار هست اما بیماری‌اش پوکی استخوان و کم‌بنیگی مزمن است و اگر روزی بلایی سر استخوان‌های‌اش بیاید، نه فشارهایی از بیرون که ضعف‌های درونی در هم خواهندش شکست. چند ماهی است که مرض صنعت ما دوباره حاد شده و ما باز داریم آسیب‌شناسی‌ را از یاد می‌بریم و به جست‌وجوی مرهمی برای زخم‌های سطحی دل خوش می‌کنیم و بدبختانه، مرهم را در دقیقه نود بازی می‌یابیم؛ وقتی عفونت به درون سرریز کرده و از کسی کاری ساخته نیست. در دوره نحس 1372 تا 1374، ارز بود ولی در سه ماهه آخر سال تخصیص می‌یافت و صنایع ناچار بودند در عرض دو ماه، همه عملیات ثبت سفارش و گشایش اعتبار را به انجام برسانند. پول نقد نبود. تولید لنگ می‌ماند. دولت اجباراً دارو را گران می‌کرد تا تولیدکننده برای تولید انگیزه پیدا کند. بیماران، هراسان از کمبود آغاز سال و وحشت‌زده از گرانی پایان سال، قفسه داروخانه‌ها را غارت می‌کردند و این چرخه معیوب از عید سال بعد دوباره شروع می‌شد. این گذشته‌ای است که بد نیست – با تدبیر، با حفظ آرامش، با اجتناب از ترساندن مردم و با پرهیز از تحمیل کمبود و تورم انتظاری به بازار – چراغ راه آینده‌اش کنیم. باور کنید که هشدار خشک­وخالی چاره کار نیست.

نام ژان دو لا فونتن [1695-1621] برای همه ماهایی که در ایران مدرسه رفته‌ایم آشناست و اگر نباشد، قصور از نویسندگان کتاب فارسی کلاس سوم ابتدایی است که اسم او را بالای قصه چوپان دروغ‌گو ننوشته‌اند. ترساندن بی‌جای اهل ده از سایه گرگ، چوپان را به روزی انداخت که در روز مبادا و حمله گرگ واقعی کسی به یاری‌اش نشتافت. بیست سال آزگار است که با وزش هر نسیمی هشدار توفان داده‌ایم و بی‌سبب دولت‌مردان و مردم را به شکستن قریب‌الوقوع استخوان‌های صنعت دارو بشارت داده‌ایم و الان این احتمال هست که وقتی خدای نکرده جنازه‌مان را توی قبر بگذارند، کسی مردن‌مان را هم باور نکند.

از طب و شیاطین دیگر